AUTODICHIARAZIONE PER RIPARTIZIONE SPESE FUNEBRI

 

Il sottoscritt……………………………………………… nat…. Il ……/……/….…… a ………………………………….(……)

residente a ……………………..…………………….(….) in via  ………………………….………………………. n°…..……..

Codice fiscale………………………………………………………………….………..

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445

DICHIARA

di avere ricevuto da:

1 …………………………………………………………….……nat.…. il….…/……./………a …….……………….……………. (…….) residente a ………………………………..….(….) in via ……………………………………….……….n°………….

Codice fiscale………………………………………..…………………………………..

 

2 ……………………………………………………………….. nat.…. il….…/……./………a …….……………….……………. (…….) residente a ………………………………..………….(….) in via ………………………………………………………….……….n°………….

Codice fiscale………………………………………..…………………………………..

3 ……………………………………………………………………….. nat.…. il….…/……./………a …….……………….……………. (…….) residente a ………………………………..………….(….) in via ………………………………………………………….……….n°………….

Codice fiscale………………………………………..…………………………………..

la somma di €  ….…………..…..………,……..…… (……………..………….………………………….………….……………,……………) a titolo di rimborso spese da me sostenute, di cui allega:

*Ric./Fatt. n°………………… del…………………………….. di   € …………..………….…………………………….,……..

*Ric./Fatt. n°……….…..….. del……………..……….……..  di   € …………………………….………………………,……..

rilasciat….. dall’Impresa …………..……….…………con sede a ………………………………..(….….)

in via …………………………………………………………….……………….n°………….., relativa al

servizio funebre del……:………………………………

defunto…………………………………………  il cui decesso è avvenuto il …..…/………./….…………

a………………………………………………….. (…..…….)

 

………………………….….., lì………………………………

 

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