AUTODICHIARAZIONE PER RIPARTIZIONE SPESE FUNEBRI
Il sottoscritt……………………………………………… nat…. Il ……/……/….…… a ………………………………….(……)
residente a ……………………..…………………….(….) in via ………………………….………………………. n°…..……..
Codice fiscale………………………………………………………………….………..
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445
DICHIARA
di avere ricevuto da:
1 …………………………………………………………….……nat.…. il….…/……./………a …….……………….……………. (…….) residente a ………………………………..….(….) in via ……………………………………….……….n°………….
Codice fiscale………………………………………..…………………………………..
2 ……………………………………………………………….. nat.…. il….…/……./………a …….……………….……………. (…….) residente a ………………………………..………….(….) in via ………………………………………………………….……….n°………….
Codice fiscale………………………………………..…………………………………..
3 ……………………………………………………………………….. nat.…. il….…/……./………a …….……………….……………. (…….) residente a ………………………………..………….(….) in via ………………………………………………………….……….n°………….
Codice fiscale………………………………………..…………………………………..
la somma di € ….…………..…..………,……..…… (……………..………….………………………….………….……………,……………) a titolo di rimborso spese da me sostenute, di cui allega:
*Ric./Fatt. n°………………… del…………………………….. di € …………..………….…………………………….,……..
*Ric./Fatt. n°……….…..….. del……………..……….…….. di € …………………………….………………………,……..
rilasciat….. dall’Impresa …………..……….…………con sede a ………………………………..(….….)
in via …………………………………………………………….……………….n°………….., relativa al
servizio funebre del……:………………………………
defunto………………………………………… il cui decesso è avvenuto il …..…/………./….…………
a………………………………………………….. (…..…….)
………………………….….., lì………………………………
